Nijmegen

Aanmeldformulier WDH

Dinsdag 13 november 2012
Dinsdag 15 januari 2013
Dinsdag 16 april 2013

€ 95 voor leden; € 215 voor niet-leden van de LHV-huisartsenkring Nijmegen e.o.

Naam *

Bigcode *

E-mail *

Naam praktijk *

Adres praktijk

Postcode en plaats praktijk

Telefoon * telefoonnummer waarop je
direct bereikbaar bent

Fax

Bent u lid van de LHV-huisartsenkring Nijmegen e.o.? * Ja Nee

Machtiging

Door akkoord te gaan machtig ik de WDH Nijmegen e.o. voor een éénmalige automatische incasso van het verschuldigde inschrijfgeld. * Ik ga akkoord

Restitutie van inschrijfgeld is slechts mogelijk bij afmelding uiterlijk 1 dag vóór de cursusdatum.

Rekening nummer

Ten name van

Verstuur

Kring Nijmegen e.o.