Project (G)OUD

Limburg vergrijst sneller dan de rest van Nederland. Het project (G)oud onderzoekt of 75-plussers gebaat zijn bij een preventief gezondheidsadvies in de huisartsenpraktijk en een verwijsbriefje naar een activiteit in de wijk. "Uniek is dat ons consultatiebureau voor ouderen is ingebakken in de normale praktijkvoering van de huisartsenpraktijk."

Doel
Het project (G)OUD wil de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen bevorderen met een afgepast zorg- en welzijnsaanbod voor ouderen.

(G)Oud werkt aan een screeningsinstrument om kwetsbare ouderen op te sporen en een Consultatiebureau voor Ouderen. Het project is een combinatie van eerstelijnszorg, publieke gezondheidszorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning.

(G)OUD wil een geprotocolleerde methodiek ontwikkelen voor vroegopsporing van ouderen met risico’s. De ouderen krijgen daarna preventief advies, of een behandeling in de eerstelijnszorg. Als zorgverleners doorverwijzen, dan kiezen ze voor een (aangepast) zorg- en welzijnsaanbod zo dicht mogelijk in de buurt. Een sociale kaart helpt de praktijkondersteuner bij het uitzoeken van een passende activiteit voor de oudere.

Doelgroep
(G)OUD richt zich op zelfstandig wonende 75-plussers met lichamelijke, psychische of sociale klachten niet voldoende in beeld zijn bij de huisarts.

Beschrijving

Werkwijze [G]OUD
[G]OUD start in de huisartsenpraktijk. De huisarts selecteert een oudere die in aanmerking komt voor een [G]OUD-consult. De praktijkondersteuner (POH) gaat vervolgens op huisbezoek bij de oudere. Aan de hand van een vragenlijst (meetinstrument) bespreekt zij/hij het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren van de oudere. Na dit consult bespreekt de POH de bevindingen met de huisarts na. Als de huisarts het nodig vindt, zal er verdere diagnostiek plaatsvinden of wordt de oudere doorverwezen. Uiteraard wordt dit in overleg met de oudere zelf en diens eventuele mantelzorger gedaan. De huisarts houdt de regie.

Projectstructuur
In de projectstructuur [G]OUD worden onderscheiden:

• Stuurgroep
• Twee regionale Netwerken Ouderenzorg (voorheen klankbordgroepen [G]OUD)
• Protocollenwerkgroep
• Werkgroep Financien
• Werkgroep Sociale Kaart
• Werkgroep Evaluatie
• Tijdelijke werkgroepen zoals werkgroep "Rol Ouderenadvieswerk binnen [G]OUD" en 'werkgroep Verbinding Wmo-[G]OUD.

Ontwikkeling meetinstrument [G]OUD
In 2008 en 2009 is het meetinstrument [G]OUD samengesteld door de protocollenwerkgroep [G]OUD. Dit bestaat uit vier onderdelen:

• basisvragenlijst [G]OUD-consult
• formulier zorggebruik
• observatielijst
• verdiepingsvragenlijst [G]OUD-consult

Het TraZAG-instrument vormt de basis van het meetinstrument [G]OUD en is door de protocollen-werkgroep verder aangepast c.q. verfijnd.

Resultaat

Pilot [G]OUD
Om de vragenlijst [G]OUD in de praktijk te testen en vast te stellen welke competenties een POH nodig heeft om de [G]OUD-consulten te kunnen uitvoeren, vond van 1 april 2009 t/m 1 juli 2009 een pilot [G]OUD plaats in 21 Zuid-Limburgse huisartsenpraktijken. In totaal zijn in deze periode 241 ouderen bezocht.
Op basis van de in de pilot opgedane ervaringen heeft de protocollenwerkgroep de vragenlijst in 2010 aangepast. Ook de instructies voor de praktijkondersteuners zijn verbeterd.
In de pilot werden 75-plussers bezocht die de huisarts al minstens een half jaar niet had gezien. Uit de resultaten blijkt dat er wel degelijk problemen werden gevonden op lichamelijk, psychisch en/of sociaal gebied. De aard en omvang van de gesignaleerde problemen zullen in het evaluatieonderzoek "de waarde van [G]OUD" verder worden onderzocht, evenals de doorgeleiding naar geschikte zorg of hulp en de mogelijke verbetering van kwaliteit van leven.

Randvoorwaarden
Financiering van de zorg
In de pilot-periode was de zorg in het kader van [G]OUD niet geheel sluitend gefinancierd. Voor het uitvoeren van de zorg vanaf 1 januari 2010 hebben de Huisartsenkring Limburg en zorgverzekeraar CZ afspraken gemaakt. Op dit moment is nog niet bekend of deze afspraken ook worden overgenomen door zorgverzekeraar UVIT.

Scholing praktijkondersteuners
De praktijkondersteuners die participeren in [G]OUD zijn op twee nascholingsdagen geschoold. Voor de praktijkondersteuners is een scholingsplan gemaakt waarin de leerdoelen zijn geformuleerd. De scholing wordt periodiek herhaald voor nieuwe instromers.

Automatisering
Beide huisartsenorganisaties beschikken over een elektronisch patiëntdossier. Het streven is dat medio 2010 de [G]OUD-consulten aan deze informatiesystemen gekoppeld zijn, wat inhoudt dat dan ook digitale dossiers voor [G]OUD bestaan binnen de huisartseninformatiesystemen.
- Stroomdiagrammen en samenwerkingsafspraken
In 2010 ligt de nadruk op het ontwikkelen van stroomdiagrammen om bij gesignaleerde problemen bij ouderen tot een actie/ interventie te komen en op het opstellen van zorginhoudelijke samenwerkingsafspraken met ketenpartners waarin ook helder de verantwoordelijkheden staan weergegeven.

Digitale sociale kaart
Met een (digitale) sociale kaart zullen de beschikbare zorg en bestaande (effectieve) interventies in beeld worden gebracht waarnaar de huisarts/praktijkondersteuner kan verwijzen/begeleiden. Voor [G]OUD is een aparte website ontwikkeld (www.goudlimburg.nl) waarin de onderwerpen uit de consulten worden belicht. Dit dient dan als achtergrond-informatie voor praktijkondersteuners, ouderenadviseurs en ketenpartners. De bedoeling is dat aan de onderwerpen ook regionale en lokale informatie wordt gekoppeld.

Regionale netwerken Ouderenzorg
Sinds 2008 bestaan er twee Netwerken Ouderenzorg: een voor de regio Maastricht-Heuvelland en een voor de regio Parkstad. Deze netwerken worden gevormd door de regionale samenwerkende partijen: eerstelijns-zorgverleners, welzijnsinstellingen, beleidsmakers, financiers, seniorenadvies-raden, zorginstellingen, mantelzorg-instellingen en onderzoeksinstellingen. Zij hebben als taak om, mede vanuit hun ervarings-deskundigheid, de stuurgroep [G]OUD te adviseren.

Deelname huisartsenpraktijken
De ambitie is om met [G]OUD gestructureerde ouderenzorg in te voeren in alle huisartsen-praktijken in Maastricht-Heuvelland en Parkstad. Deze uitrol gaat op basis van vrijwillige deelname van de prak-tijken. Op dit moment zijn er totaal 53 huisartsen-praktijken, (27 in Maastricht/Heuvelland en 26 in Parkstad) die [G]OUD invoeren. In september 2010 kunnen nieuwe huisartsenpraktijken instromen.

---

Praktijk	Stichting Huisartsenzorg Heuvelland (RHZ)/Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL)
Plaats	Maastricht
Contactpersoon	Ingeborg Wijnands-Hoekstra
E-mailadres	i.wijnands@rhzheuvelland.nl
Website	www.goudlimburg.nl
Doelstellingen	Optimale zorg en service, Betere samenwerking