Goede COPD zorg in de regio Midden-Holland
Regio Midden-Holland experimenteerde met een zorgketen voor COPD. Huisartsen, praktijkverpleegkundigen, longartsen, transmuraal longverpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten en apotheken werkten samen. De resultaten voor de patiënt zijn goed.
De pilot ‘goede COPD zorg’ in de huisartsenpraktijk brengt een betere gezondheid door meer afstemming en een multidisciplinaire aanpak.
Beschrijving
Op basis van landelijke en regionale protocollen is door de projectgroep COPD-zorgketen een opzet gemaakt voor ‘goede COPD zorg’. ‘Goede COPD-zorg’ wil zeggen het stellen van de juiste diagnose (en ernst) met de daarbij passende behandeling en begeleiding. Proefimplementatie van de opgestelde werkwijze leert dat de zorg voor en de gezondheid van COPD-patiënten verbeteren. De pilot toonde tevens aan dat taakherschikking mogelijk is en dat het zwaartepunt van de COPD-zorg in de 1e lijn kan liggen.
Om ‘goede COPD-zorg’ in de hele regio Midden-Holland te implementeren sluiten huisartsen, praktijkverpleegkundigen, longartsen, transmuraal longverpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten en apotheken zich aan bij de regionale werkwijze voor de ketenzorg COPD. Verschillende huisartsen hebben het structureel opgepakt. Een grote groep fysiotherapeuten heeft de scholing transmurale deskundigheidsbevordering COPD gevolgd en ook de diëtisten in de regio zijn extra geschoold in COPD-zorg. De apothekers stemmen hun werkwijze af en hebben een scholing voor het geven van instructies voor luchtwegmedicatie. Dit alles leidt tot een brede transmurale invoering van de ‘goede COPD zorg’.
Een boekje met de werkwijze, resultaten en conclusies van de pilot Goede COPD-zorg in Midden-Holland is op te vragen bij het Transmuraal Netwerk Midden-Holland.
Waaruit bestaat ‘goede COPD zorg’?
- Patiënt staat centraal en is medeverantwoordelijk
- Ondersteuning stoppen met roken
- Diagnostiek volgens NHG standaard
- Diagnose op basis van spirometrie
- Beleid op basis van GOLD-criteria
- Huisarts is hoofdbehandelaar
- Criteria voor doorverwijzing naar de longarts
- Praktijkverpleegkundige heeft een coördinerende en begeleidende rol
- Kortdurende behandeling door getrainde fysiotherapeuten
- Verwijsschema naar diëtist op basis van BMI en bepaling van de vetvrije massa
- Medicatiebegeleiding door apotheken
- Klinische opname volgens een geprotocolleerd klinisch pad
- Multidisciplinaire poliklinische longrevalidatie
- Goede voorlichting en stimuleren zelfmanagement
- Leefstijladviezen en psychosociale ondersteuning
- Gestructureerde follow-up
Resultaat
Resultaten pilot:
- Het ging om 85 patiënten.
- Het aantal exacerbaties is in vergelijking tot het jaar voor de pilot afgenomen van 56 (66%) naar 50 (59%).
- De kwaliteit van leven (CCQ) is verbeterd van 1,4 naar 1,2.
- De longfunctie (FEV1%) is bij 84% gelijk gebleven of verbeterd.
- Het aantal kortwerkende en langwerkende b2 medicatie is gedurende de pilot afgenomen. Het aantal ICS, anticholinergica en de combinatie van die twee is toegenomen.
- De inhalatietechniek is gedurende de pilot bij 47% van de patiënten verbeterd.
- Het aantal rokers was: 44 (52%). Er zijn 22 (50%) mensen gestart met stoppen. 10 mensen zijn ook daadwerkelijk gestopt tijdens de duur van de pilot.
- Er zijn 46 (54%) patiënten verwezen naar de fysiotherapeut. De korte behandeling fysiotherapie volstond.
- Er zijn 30 (35%) patiënten verwezen naar de diëtiste. Gedurende de pilot is bij 35% van de patiënten de BMI verbeterd.
- Deskundigheidsbevordering voor zorgverleners in de COPD-zorg is een belangrijk aandachtspunt.
| Praktijk | Huisartspraktijken in de regio Midden-Holland |
| Plaats | Gouda |
| Website | www.transmuraalnetwerk.nl |
| Doelstellingen | Optimale zorg en service, Betere samenwerking |
