Ik schrijf me in voor het starterscafé/waarnemerscafé op:
Datum * 15 mei 2013 (Utrecht) 27 mei 2013(Nijmegen) 10 juni 2013 (Rotterdam) 11 juni 2013 (Assen)
Het waarnemerscafé in Limburg van 22 mei is vol. Aanmelden is niet meer mogeijk.
Deelnemer
LET OP: Als u bent ingelogd, worden deze gegevens automatisch ingevuld
LHV-nummer
BIG-nummer * i.v.m. accreditatie
Voorletters *
Tussenvoegsels
Achternaam *
Praktijkplaats *
E-mailadres *
Telefoon
Kosten
Huisartsen € 25,- en Aios € 15,- (Let op: het waarnemerscafé's in Maastricht op 22 mei en het starterscafé in Assen op 11 juni zijn gratis, wel graag even het veldje aanvinken)
Machtiging * Ik machtig de LHV om éénmalig het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn rekening.
Rekeningnummer *
Ten name van *
Opmerkingen